Післяопераційні ускладнення в гінекології
Профілактика, раннє виявлення та ведення
Професор Михайло Медведєв · Кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Ключова ідея
Післяопераційні ускладнення в гінекології рідко виникають «раптом». Зазвичай є передумови, ранні сигнали та вікно для втручання. Завдання команди — не героїчно рятувати в останній момент, а системно не доводити до цього моменту.
Цільова аудиторія
Лікарі-інтерни, акушери-гінекологи, онкогінекологи, хірурги, анестезіологи, медичні сестри
Підхід
Стандартизація, ERAS-програми, командні чек-листи, рання ескалація
Результат
Системна профілактика замість реактивного лікування катастроф
Навчальні цілі
Після лекції слухач повинен уміти:
01
Розпізнавати
Основні типи післяопераційних ускладнень після гінекологічних втручань
02
Стратифікувати
Визначати пацієнток високого ризику ще до операції
03
Профілактувати
Антибіотикопрофілактика, тромбопрофілактика, ERAS, контроль глікемії, нормотермія, чек-листи
04
Діяти за алгоритмом
При кровотечі, інфекції, сепсисі, ВТЕ, ушкодженні сечових шляхів, кишкових ускладненнях
05
Організувати виписку
Безпечна виписка та постгоспітальне спостереження
Чому ця тема критична
Післяопераційне ускладнення — це не «помилка одного лікаря», а наслідок збою процесу: неоціненого ризику, несвоєчасного антибіотика, відсутності повторної оцінки, недооціненої тахікардії, виписки без зрозумілих інструкцій.
Маркер якості
Ускладнення відображають якість хірургії, анестезіології, сестринського догляду, маршрутизації та комунікації
ERAS-переваги
Скорочення госпіталізації, зменшення потреби в опіоїдах, швидше відновлення функції кишківника (ACOG)
Класифікація за часом виникнення
Класифікація за системами
Геморагічні
Внутрішньочеревна кровотеча, кровотеча з кукси піхви, гематома малого таза, ретроперитонеальна гематома
Інфекційні
Поверхнева/глибока/орган-просторова SSI, ендометрит, пельвіоцелюліт, тазовий абсцес, сепсис
Тромбоемболічні
Тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії
Урологічні
Затримка сечі, ІСШ, ушкодження сечового міхура, сечоводу, сечова нориця
Кишкові
Ілеус, механічна непрохідність, пропущене ушкодження кишки, перитоніт
Ранові та інші
Серома, гематома, розходження фасції, евентрація, позиційні нейропатії, лімфоцеле
Принцип: ускладнення починається до операції
Пацієнт-залежні фактори ризику
Загальний стан
- Ожиріння, цукровий діабет, гіперглікемія
- Анемія, гіпоальбумінемія, нутритивний дефіцит
- Куріння, імуносупресія, похилий вік
- Активна інфекція, антикоагулянтна терапія
Гінекологічний анамнез
- Попередні операції на органах черевної порожнини
- Ендометріоз, запальні захворювання малого таза
- Променева терапія, злоякісні новоутворення
- Вагітність, післяпологовий період
Операційні фактори ризику
Доступ
Лапаротомія замість мінімально інвазивного доступу
Тривалість
Тривала операція зі значною крововтратою
Контамінація
Розтин кишки або вагінальна контамінація при гістеректомії
Онкологія
Циторедуктивні операції, лімфаденектомія
Анатомія
Ендометріоз, великі міоми, інфільтративний процес, спайки
ACOG/Patient Safety Bundle підкреслює потребу передопераційної оцінки глікемії, BMI, імунодефіциту, MRSA-статусу, нутритивного статусу та куріння.
Три рівні профілактики
Профілактика ускладнень — це не один захід, а система захисту на трьох рівнях: передопераційна оптимізація, інтраопераційна безпека та активний моніторинг після операції.
Передопераційний рівень: оптимізація стану
Анемія та глікемія
Анемію бажано виявити й коригувати до планового втручання. Пацієнтка з Hb «на межі» після крововтрати швидко переходить із «стабільна» в «чому вона така тахікардична?». Глікемія має бути контрольована, особливо при діабеті, ожирінні та метаболічному синдромі.
Вибір доступу
Мінімально інвазивний доступ знижує травматизацію тканин, біль, ризик ранових ускладнень і тривалість госпіталізації — але тільки тоді, коли він безпечний.
Лапароскопія «за будь-яку ціну» — не ERAS, а спортивна дисципліна з поганими призами.
Антибіотикопрофілактика
Препарат вибору
Цефазолін одноразово для гістеректомії (ASHP/IDSA/SIS/SHEA). Альтернативи: цефокситин, цефотетан, ампіцилін-сульбактам
Час введення
Перша доза — в межах 60 хвилин до розрізу; ванкоміцин і фторхінолони — у межах 120 хвилин
Редозування
При тривалості операції понад дві половини T½ або крововтраті понад 1500 мл
Тривалість
Не продовжувати понад 24 години. Наявність дренажів — не підстава для продовження
Антибіотик після операції — не компенсація за погану профілактику до розрізу. Найкращий антибіотик «працює» тоді, коли він уже є в тканинах у момент контамінації.
Тромбопрофілактика
NICE рекомендує оцінювати ризик ВТЕ й кровотечі якомога раніше після госпіталізації та повторно при зміні стану. Після великих абдомінальних онкологічних операцій — розглядати продовжену профілактику до 28 днів.
Інтраопераційний рівень: ключові дії
Time-out
Перевірка антибіотика, дози, часу введення, алергій, ВТЕ-ризику
Нормотермія та гемостаз
Підтримка нормотермії, контроль крововтрати, раціональна інфузійна терапія
Ідентифікація сечоводів
Візуальна ідентифікація в складних випадках; цистоскопія при високому ризику (EAU)
Закриття та позиціонування
Коректне закриття фасції, уникнення надмірного натягу, контроль позиціонування пацієнтки
EAU: розпізнане інтраопераційне ятрогенне ушкодження сечоводу рекомендовано відновлювати негайно.
Стандарт раннього післяопераційного нагляду
Вітальні знаки
Динаміка, а не окремі вимірювання
Біль
Характер, локалізація, наростання
Діурез та дренажі
Колір і кількість виділень, вагінальна кровотеча
Температура та рана
Ознаки ВТЕ, відновлення функції кишківника
Лабораторія
Hb, лейкоцити, CRP, креатинін, лактат, коагулограма
Матриця ключових ускладнень
Лихоманка після операції: температура — це не діагноз
Лихоманка після операції — це сигнал, але не автоматичне показання до антибіотика.
Питання одразу
- Пацієнтка стабільна чи нестабільна?
- Є тахікардія, гіпотензія, гіпоксія, олігурія?
- Де можливе джерело: рана, кукса, сечові шляхи, легені, таз?
- Чи не пропускаємо кровотечу або ТЕЛА?
Алгоритм 4 кроки
- Оцінити тяжкість — при нестабільності діяти як при сепсисі
- Фокусований огляд — рана, живіт, таз, легені, катетери
- Дослідження за клінікою — CBC, CRP, посіви, КТ/УЗД
- Лікування — антибіотик при сепсисі, дренування при абсцесі
Інфекції після гінекологічних операцій
Поверхнева SSI
Шкіра і підшкірна клітковина
Глибока SSI
Фасція, м'язи
Орган-просторова SSI
Тазовий абсцес, інфекція кукси піхви, пельвіоцелюліт, внутрішньочеревна інфекція
WHO Global Guidelines із профілактики SSI містять 29 рекомендацій щодо перед-, інтра- та післяопераційних заходів. CDC/NHSN: інфекції можуть виявлятися не лише під час госпіталізації, а й після виписки — потрібне активне постдисчардж-спостереження.
SSI Bundle: профілактика на трьох етапах
До операції
- Контроль глікемії, відмова від куріння
- Корекція анемії та нутритивного дефіциту
- Видалення волосся кліпером, не бритвою
- Коректна антибіотикопрофілактика
Під час операції
- Антибіотик до розрізу, редозування при довгій операції
- Нормотермія, мінімізація крововтрати
- Делікатна робота з тканинами, контроль контамінації
Після операції
- Не продовжувати антибіотик «про всяк випадок»
- Навчити пацієнтку ознакам SSI
- Організувати контакт після виписки
- Збирати та аналізувати дані командно
Ведення SSI
Поверхнева інфекція без абсцесу
Локальна оцінка, антибіотик за клінікою, контроль через 24–48 год
Поверхневий абсцес
Відкрити, дренувати, промити, забезпечити перев'язки. Антибіотик — якщо є целюліт, системні прояви або імуносупресія
Глибока інфекція
Не затягувати з ревізією. Фасція — зона, де «подивимося завтра» може стати поганою ідеєю
Тазовий абсцес
Антибіотики широкого спектра + дренування. Контроль джерела важливіший за нескінченну зміну антибіотиків
ACOG Patient Safety Bundle: readiness → recognition → response → reporting/systems learning
Післяопераційна кровотеча
Джерела
- Судинна ніжка матки/яєчника
- Венозні сплетення таза
- Кукса піхви, місце троакару
- Ретроперитонеальна судина
- Поверхня дисекції при ендометріозі/онкології
- Коагулопатія або антикоагулянтна терапія
Ранні сигнали
- Тахікардія — перший і найцінніший знак
- Зниження АТ — пізніший знак
- Слабкість, запаморочення, наростання болю
- Здуття живота, блідість, холодний піт
- Олігурія, зниження Hb у динаміці
Ведення кровотечі: нестабільна vs стабільна
Нестабільна пацієнтка
Покликати допомогу: анестезіолог, хірург, операційна, банк крові. ABCDE. Дві великі венозні лінії. CBC, коагулограма, фібриноген, лактат. Не відправляти на КТ замість операційної. Контроль джерела хірургічно або ендоваскулярно.
Стабільна пацієнтка
Огляд, Hb у динаміці, УЗД/КТ. Корекція коагулопатії. Емболізація при доступності й відповідному джерелі. Лапароскопічна/відкрита ревізія при триваючій кровотечі.
Венозна тромбоемболія: чому гінекологічні пацієнтки в групі ризику
Тріада Вірхова: венозний стаз, ушкодження ендотелію, гіперкоагуляція. У гінекології ризик підвищують онкологія, тазова хірургія, тривала операція, лапаротомія, іммобілізація, ожиріння, вік, попередня ВТЕ, гормональна терапія.
ТГВ: ознаки
Однобічний набряк, біль у литці або стегні, локальне тепло, асиметрія окружності кінцівок
ТЕЛА: ознаки
Раптова задишка, тахікардія, біль у грудях, гіпоксія, синкопе або колапс при масивній ТЕЛА
ВТЕ: діагностика та ведення
01
D-димер
У ранньому п/о періоді малокорисний через часті хибнопозитивні результати
02
Підозра на ТГВ
Компресійне УЗД вен
03
Підозра на ТЕЛА (стабільна)
КТ-ангіографія легеневих артерій
04
Нестабільність
Bedside ЕхоКГ, ICU, мультидисциплінарне рішення
05
Масивна ТЕЛА
Розгляд системного тромболізису або інтервенційного лікування за участі реаніматолога/кардіолога
ASH: профілактика ВТЕ в хірургічних пацієнтів має базуватися на оцінці ризику; NICE включає гінекологічні абдомінальні операції до групи підвищеного ризику.
Урологічні ускладнення: затримка сечі та ушкодження сечового міхура
Затримка сечі
Часто після гістеректомії, урогінекологічних втручань, нейроаксіальної анестезії, опіоїдів.
- Немає сечовипускання після видалення катетера
- Дискомфорт унизу живота, переповнений міхур
Ведення: bladder scan, катетеризація, мінімізація опіоїдів
Ушкодження сечового міхура
Ризик вищий при попередніх кесаревих розтинах, спайках, ендометріозі, онкологічних операціях.
- Гематурія, низький діурез, сеча в дренажі
- Перитонеальні симптоми при внутрішньочеревному ушкодженні
EAU: цистографія при підозрі; хірургічна ревізія при внутрішньочеревному ушкодженні
Ушкодження сечоводу
Класичні місця ризику
Біля воронко-тазової зв'язки, при перетині маткової артерії, біля кардинальних зв'язок, при дисекції параметрії, при глибокому ендометріозі
Пізні ознаки
Біль у боці, лихоманка, підвищення креатиніну, олігурія, рідина з дренажу з високим креатиніном, водянисті вагінальні виділення через кілька діб або тижнів
Діагностика
Креатинін у дренажній рідині, УЗД нирок, КТ-урографія з відстроченою фазою, цистоскопія/ретроградна пієлографія, консультація уролога
Ведення
Розпізнане інтраопераційно — негайне відновлення. Відстрочене — JJ-стент або нефростома. Реконструкція залежно від рівня ушкодження (EAU)
Кишкові ускладнення: ілеус
Фактори ризику
- Лапаротомія, маніпуляції з кишкою
- Крововтрата, гіпокаліємія, опіоїди
- Перитоніт або абсцес, ретроперитонеальна дисекція
Ведення
- Корекція електролітів
- Мінімізація опіоїдів
- Рання мобілізація
- Виключення механічної непрохідності
- НГЗ лише при значному блюванні
Пропущене ушкодження кишки
Одне з найнебезпечніших ускладнень — ранні прояви можуть бути неспецифічними.
🚩 Червоні прапорці
Біль, що наростає або не відповідає очікуваному. Тахікардія, лихоманка, перитонеальні симптоми. Лейкоцитоз, різке зростання CRP, лактацидоз. Погіршення після короткого «нормального» відновлення
Діагностика
Серійний огляд одним і тим самим старшим лікарем. CBC, CRP, лактат. КТ черевної порожнини/таза з контрастуванням. Раннє залучення абдомінального хірурга
Ведення
Антибіотики широкого спектра. Контроль джерела. Лапароскопічна або відкрита ревізія. Резекція/ушивання/стома залежно від ситуації
Ранові ускладнення та неспроможність фасції
1
Серома
Після великих розтинів, ожиріння. Невелика — консервативно
2
Гематома
Може бути стерильною або інфікуватися. Потребує оцінки
3
Розходження рани
Поверхневе (шкіра) або глибоке (фасція)
4
Евентрація
Невідкладний стан — операційна ревізія
Раптове збільшення виділень із рани, серозно-кров'яниста рідина, відчуття «розриву» — підозра на фасціальне розходження. Це не косметична проблема. Потрібна невідкладна оцінка хірургом.
Ускладнення кукси піхви
Кровотеча
Рання або відстрочена. Причини: неспроможність шва, інфекція, гематома, коагулопатія.
Тактика: огляд у дзеркалах, оцінка гемодинаміки, Hb. Тампонада при помірній кровотечі; прошивання або ревізія при активній.
Інфекція кукси
Лихоманка, тазовий біль, болючість при огляді, патологічні виділення, лейкоцитоз, іноді тазовий абсцес.
Ведення: антибіотики з покриттям аеробної та анаеробної флори; дренування при абсцесі.
Неспроможність кукси
Рідкісне, але потенційно небезпечне. Швидка оцінка при болю, кровотечі, підозрі на евісцерацію.
Кардіореспіраторні та неврологічні ускладнення
Ателектаз і пневмонія
Профілактика: рання мобілізація, адекватне знеболення, дихальні вправи. Думати про пневмонію: лихоманка після 48 год, кашель, гіпоксія, інфільтрат на рентгені
Аспірація
Ризик при блюванні, ожирінні, невідкладних операціях. Антибіотики — лише при підозрі на бактеріальну інфекцію, не автоматично
Тахікардія
Не «нерви». Може бути: біль, кровотеча, сепсис, ТЕЛА, анемія, гіпоксія, аритмія, ішемія. Потребує системного пошуку
Позиційні нейропатії
Надмірна флексія стегон, тривалий Тренделенбург, компресія малогомілкового нерва. Профілактика: стандартизоване позиціонування — командна відповідальність
Лімфоцеле та лімфедема
Лімфоцеле
Частіше після тазової або парааортальної лімфаденектомії. Ознаки: тазовий біль, лихоманка при інфікуванні, компресія сечоводу, набряк кінцівки.
Ведення: безсимптомне невелике — спостереження; симптомне — пункція/дренування; рецидивне — склеротерапія або хірургія.
Лімфедема
Важлива для онкогінекології. Пацієнтку треба попередити до операції, бо лімфедема часто сприймається як «несподіваний провал лікування», хоча це прогнозований ризик після лімфаденектомії.
ERAS: безпечне прискорення відновлення
ERAS — це не «швидко виписати». Це безпечно зменшити хірургічний стрес і прискорити фізіологічне відновлення.
До операції
Консультування, мінімізація голодування, оптимізація стану
Знеболення
Мультимодальна аналгезія, обмеження опіоїдів, профілактика PONV
Мобілізація
Рання мобілізація, раннє ентеральне харчування
Інфузія
Раціональна інфузійна терапія, видалення катетерів за показаннями, а не «за традицією»
Біль, нудота та ілеус затримують мобілізацію, погіршують дихання, підвищують ризик ВТЕ та подовжують госпіталізацію.
Алгоритм: нестабільна пацієнтка після операції
Нестабільна + кровотеча
→ Операційна
Нестабільна + сепсис
→ Антибіотик, рідина, ICU, контроль джерела
Нестабільна + ТЕЛА
→ ICU, ЕхоКГ, антикоагуляція/реперфузія
Стабілізована
→ КТ/УЗД/цільова діагностика
Алгоритм: підозра на сепсис
Розпізнати
Температура або гіпотермія, тахікардія, тахіпное, гіпотензія, олігурія, сплутаність, лактат
Знайти джерело
Рана, таз, сечові шляхи, кишка, катетер, легені
Лабораторія
Лактат, CBC, біохімія, коагулограма, посіви до антибіотика
Антибіотик швидко
З урахуванням імовірного джерела та локальної резистентності
Контроль джерела
Дренування абсцесу, ревізія, видалення інфікованого катетера. Щоденна деескалація антибіотиків
Surviving Sepsis Campaign: сепсис і септичний шок — медичні невідкладні стани. Контроль джерела — настільки швидко, наскільки медично та логістично можливо.
Алгоритм: підозра на ушкодження сечоводу
1
Підозра
Біль у боці, лихоманка без джерела, олігурія, підвищений креатинін, рідина з дренажу, водянисті вагінальні виділення
2
Оцінити стабільність
Креатинін сироватки та дренажної рідини
3
Візуалізація
УЗД нирок або КТ-урографія з відстроченою фазою
4
Консультація уролога
JJ-стент або нефростома при відстроченому діагнозі
5
Реконструкція
Після стабілізації або негайно при інтраопераційному розпізнаванні
Клінічні сценарії для обговорення
Сценарій 1: Тахікардія після лапароскопічної гістеректомії
Пацієнтка 42 р., 8 год після операції. Пульс 118, АТ 105/70, дренаж 150 мл геморагічний, Hb знизився з 124 до 97 г/л. Акцент: тахікардія — ранній маркер кровотечі.
Сценарій 2: Лихоманка на 5-ту добу після гістеректомії
Температура 38,7°C, тазовий біль, болючість при огляді, лейкоцитоз. Акцент: абсцес потребує контролю джерела, а не лише антибіотиків.
Сценарій 3: Водянисті виділення після операції з приводу ендометріозу
10-та доба, водянисті виділення, біль у боці, субфебрилітет. Акцент: відстрочене ушкодження сечоводу не можна лікувати як «кольпіт».
Сценарій 4: Раптова задишка після онкогінекологічної лапаротомії
7-ма доба, задишка, SpO₂ 88%, пульс 126. Акцент: D-димер не вирішує проблему; клініка і візуалізація вирішують.
Безпечна виписка: момент найбільшого ризику недооцінки
Виписка — це не «кінець лікування», а передача відповідальності з чітким планом.
Перед випискою перевірити
- Стабільні вітальні знаки
- Контроль болю пероральними препаратами
- Самостійне сечовипускання або план катетера
- Переносимість їжі, мобільність
- Зрозумілий план антикоагулянта
- Письмові інструкції, контакт, дата контролю
🚩 Червоні прапорці для пацієнтки
- Температура, наростаючий біль, задишка
- Біль у грудях, виражена слабкість
- Значна кровотеча, гнійні виділення з рани
- Набряк або біль у нозі
- Неможливість сечовипускання, водянисті виділення
- Розходження рани
NICE: перед випискою надавати письмову та усну інформацію про ознаки ТГВ/ТЕЛА та необхідність звернення при підозрі на ВТЕ.
Командна культура: що реально зменшує ускладнення
✅ Що працює
- Чек-листи та стандартизовані order sets
- Time-out не «для галочки»
- Ранкова мультидисциплінарна оцінка складних пацієнток
- Huddle для високого ризику
- Audit & feedback, розбір readmission
- Реєстр SSI, ВТЕ, реоперацій, трансфузій
❌ Що не працює
- «Я так завжди роблю»
- «Температура після операції — це нормально»
- «Тахікардія від хвилювання»
- «Дренаж стоїть — давайте антибіотик ще тиждень»
- «КТ зробимо завтра»
- «Пацієнтка молода, нічого страшного»
10 ключових повідомлень лекції
1
Тахікардія — діагностична тривога
Не дрібниця, а ранній маркер кровотечі, сепсису, ТЕЛА
2
Антибіотикопрофілактика — до розрізу
Не після того, як інфекція вже сформувалася. Дренаж — не показання для продовження
3
ВТЕ-профілактика — персоналізована
Продовжена в пацієнток високого ризику, особливо після онкогінекологічних операцій
4
Сепсис лікується швидкістю
Розпізнати → антибіотик → рідина → контроль джерела
5
Ушкодження сечоводу проявляється пізно
Біль у боці, креатинін, рідина з дренажу — привід думати про це рано
6
Кишкове ушкодження небезпечне неспецифічністю
Наростаючий біль і тахікардія важать більше, ніж «живіт ще м'який»
7
Безпечна виписка — письмові інструкції та контакт
Чіткі критерії повернення для кожної пацієнтки
8
Якість хірургії — це і спостереження після операції
Команда, яка помічає ускладнення до катастрофи
Основні джерела та питання для дискусії
ERAS Society / ACOG
Периопераційний догляд у гінекології та онкогінекології
WHO / CDC / NHSN
Глобальні рекомендації з профілактики SSI
ASHP / IDSA / SIS / SHEA
Антибіотикопрофілактика в хірургії
NICE / ASH
Профілактика та лікування ВТЕ
EAU
Урологічні травми: діагностика та ведення
Surviving Sepsis Campaign 2021
Сепсис і септичний шок: стандарти лікування
Найкраще лікування ускладнення — команда, яка помічає його до катастрофи.
Дякуємо за увагу
Питання та дискусія